O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, por maioria, que os planos de saúde devem autorizar tratamentos não incluídos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que cumpram critérios técnicos específicos. O julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, concluído em 18/09, delimitou como aplicar a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/1998. As novas regras para os planos de saúde impactam pacientes e operadoras. Nesse contexto, criam parâmetros que equilibram a proteção do consumidor e a sustentabilidade financeira das empresas.
Critérios técnicos nas novas regras para plano de saúde
O relator, ministro Luís Roberto Barroso, afirmou que a decisão aproxima a saúde suplementar de precedentes já aplicados no Sistema Único de Saúde (SUS). Para isso, foram fixados critérios claros. Para que haja cobertura em procedimentos fora do rol da ANS, é necessário que:
- Médico ou dentista responsável deve indicar o tratamento;
- ANS não tenha recusado o procedimento nem o mantenha em análise;
- Não exista alternativa eficaz disponível no rol oficial;
- Haja evidências científicas que comprovem segurança e resultado;
- Tratamento possua registro válido na Anvisa.
Assim, a Justiça só poderá autorizar tratamentos quando o paciente atender aos requisitos e a operadora negar ou atrasar a autorização, conforme as novas diretrizes do STF para os planos de saúde.
Procedimentos fora do rol da ANS e impacto no setor
Analistas avaliaram a decisão como medida para conter prejuízos com disputas judiciais. Barroso alertou que a lei poderia aumentar ações contra operadoras e comprometer a gestão de risco. Por outro lado, para o STF, a autorização de procedimentos fora do rol da ANS deve seguir critérios técnicos, evitando obrigações sem respaldo científico. Dessa forma, a interpretação traz previsibilidade e reforça a validade das novas regras para plano de saúde.
Impactos das novas regras para plano de saúde
Para os consumidores, as novas regras para plano de saúde representam avanço. Os critérios estabelecidos ampliam o acesso a terapias inovadoras e reduzem a necessidade de longas ações judiciais. Com isso, beneficiários ganham segurança jurídica em tratamentos de alto custo.
Do lado das operadoras, os parâmetros fixados garantem previsibilidade. Consequentemente, o risco de judicialização em massa deve cair, preservando o equilíbrio financeiro das empresas. O julgamento das novas regras para os plano de saúde busca, ao mesmo tempo, proteger pacientes e estabilizar o setor diante dos procedimentos fora do rol da ANS.
