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Combate à fraude na saúde suplementar em 2023

Foto: Dall-E

O ano de 2023 foi marcado por uma escalada nos prejuízos ocasionados por fraudes na saúde suplementar, segundo informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As operadoras de saúde relataram um aumento de 50% nas perdas nos primeiros três meses do ano em comparação a 2022, culminando em um déficit de R$ 1,7 bilhão.

Tipos de Fraudes Identificados

Entre as principais práticas fraudulentas, destacam-se a falsificação de recibos de reembolso, manipulação de documentação médica, uso indevido do plano para procedimentos estéticos, e reembolsos sem comprovação de pagamento. Tais ações têm contribuído significativamente para os prejuízos bilionários enfrentados pelo setor.

Ações e Resultados

Em resposta a esse cenário, a Seguros Unimed implementou uma série de medidas eficazes que resultaram na economia de mais de R$ 35,5 milhões, evitando que esses recursos fossem desperdiçados com custos assistenciais decorrentes de fraudes. A seguradora, em parceria com a Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), intensificou suas campanhas de conscientização sobre o uso correto do seguro-saúde, focando na lógica do mutualismo. Através do aprimoramento dos processos internos, investimentos substanciais em tecnologia e inteligência artificial, e a atuação rigorosa de suas áreas internas, a companhia reforçou o ambiente de governança e combate às fraudes.

Aumento nas Notificações Criminais

A detecção dessas práticas fraudulentas desencadeou um aumento expressivo de 884% nas notificações criminais e ações judiciais movidas pelas operadoras entre 2018 e 2022. Isso representa um salto de 75 para 738 casos, conforme levantamento da FenaSaúde.

Importância da Utilização Correta dos Planos

Luís Fernando Rolim Sampaio, diretor-executivo de Provimento da Seguros Unimed, ressaltou a importância da correta utilização dos planos de saúde dentro das coberturas contratadas para a sustentabilidade do sistema mutualista do seguro-saúde. Ele também destacou o compromisso da empresa com a qualidade do atendimento e a necessidade de continuidade no trabalho de sensibilização da Justiça sobre as fraudes.

Esforços Internos e Externos

Para combater as fraudes, a empresa não apenas focou em ações externas de conscientização dos beneficiários, mas também em uma estrutura antifraude interna robusta, investindo em tecnologia para auxiliar suas equipes na detecção de atividades fraudulentas. Além disso, a capacitação de pessoas, processos, e tecnologia permitiu a identificação de 244 contratos com fraudes comprovadas em 2023, evitando custos adicionais de mais de R$ 35 milhões.

Impacto Positivo do Combate às Fraudes

Segundo a empresa, a parceria com empresas que utilizam inteligência artificial para prevenir pagamentos de reembolsos abusivos também resultou em uma economia estimada de R$ 7 milhões por ano. Essa economia é destinada a retornar para os beneficiários por meio de melhorias nos atendimentos e tratamentos.

Estratégia Judicial e Conquistas

A luta contra as fraudes também se estendeu à esfera judicial, onde a Seguros Unimed conseguiu importantes vitórias. Durante 2023, a empresa revogou 34 liminares e obteve 17 a favor, impedindo práticas como a solicitação indevida de login e senha, emissão de reembolso sem desembolso real, e abertura de demandas junto à ANS sem justificativa. Estas ações bloquearam o pagamento de custos fraudulentos que totalizariam mais de R$ 15 milhões.

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